泌語新言73期丨基因檢測在不確定甲狀腺結節術前決策中的效果如何？

簡介
細針穿刺是術前診斷惡性甲狀腺結節的有效方法，也是診斷甲狀腺癌的金標準。根據Bethesda系統的FNA活檢細胞學結果分類，Bethesda III和IV結果的結節良惡性不明確。本研究對不確定的甲狀腺結節進行了分子檢測，并評估是否接受了與甲狀腺葉切除術標準不同的管理。

方法
回顧性分析2014年-2019年在紐約市一大型學術中心進行Thyroseq v2分子檢測的所有不確定甲狀腺結節。甲狀腺功能檢查結果為良性（惡性概率小于10%)或可疑（惡性概率大于30%)。由于Bethesda IV結節既往有20-30%惡性腫瘤發生率，建議至少進行診斷性腺葉切除術。主要終點是從診斷性腺葉切除術后的管理改變。任何接受更積極手術（甲狀腺全切除術）的病人或者任何沒有接受手術的病人都被認為在管理上發生了變化。

結果
1FNA Bethesda分類的患者人口統計
共納入142個結節：113個（80%）Bethesda III和29個（20%）Bethesda IV（表1）。Bethesda IV組患者術前結節明顯增大，既往放療率明顯增高。29例Bethesda IV型結節中，18例（62%）接受手術治療，4/18例（22%）有惡性手術病理，其中3例為濾泡癌。113個Bethesda III結節中，55個（49%）行手術，16/55個（29%）有惡性病理，均為甲狀腺乳頭狀癌。

2.甲狀腺結節的管理方法

73個結節接受了手術治療，69個沒有接受手術治療，如圖1。93個結節有Thyroseq良性結果，其中69個（74%）被建議改為不手術治療，4人因不適選擇手術治療；65人因此發生管理改變。其余24個甲狀腺良性結節被推薦并接受手術，手術指征見表2。

圖1. 甲狀腺結節的管理方法

表2甲狀腺良性結節的手術指征

3.突變特征

44%（62/142）的甲狀腺存在基因突變，35%（49/142）的甲狀腺有惡性腫瘤。最常見的突變是NRAS(19/62)，其次是BRAF(6/62)，包括BRAF V600E(5/62)和K601E(1/62)（表3）。

表3. 甲狀腺癌突變特征

甲狀腺葉切除術和全甲狀腺切除術亞群之間的突變沒有顯著性差異（表4）。

表4. 甲狀腺全切除術和肺葉切除術患者的突變類型

4.管理變化與否的患者人口統計

64%（91/142）的結節管理發生了變化。經治療改變為未手術的患者良性甲狀腺結果明顯高于無改變的患者（75.8% vs. 49.0%，p = 0.001）。此外，他們的手術治療率明顯較低（28.6% vs. 92.2%）（表 5）。

表5. 按管理變化與否的患者人口統計

5.管理改變的結果

在91例接受管理改變的患者中，71%（65/91）沒有接受手術。在隨訪中（平均985 ± 615天），12%（8/65）的結節正在生長或出現可疑特征，需要手術（圖2）

圖2. 甲狀腺結節管理的改變與否

Logistic回歸分析，Thyroseq良性結果是管理改變的獨立正向預測因素，而Bethesda IV分級是負向預測因素。結節大小、多發結節、壓縮癥狀和甲狀腺功能減退史無顯著差異（表6）。

表6 Logistic回歸分析

結論

近三分之二的結節在分子檢測后改變了管理，且多數改變結果是積極的。在該研究人群中，分子檢測使近一半甲狀腺結節患者免于手術，只有一小部分患者后來需要手術。因此，分子檢測有助于避免對不確定的甲狀腺結節的過度治療，在指導治療決策中的作用更是毋庸置疑。

參考文獻：

David Steinmetz, Mary Kim, Jee-Hye Choi, et al. How Effective is the Use of Molecular Testing in Preoperative Decision Making for Management of Indeterminate Thyroid Nodules? World J Surg (2022) 46:3043–3050